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御纂醫宗金鑑 (四庫全書本)
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御纂醫宗金鑑
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御纂醫宗金鑑 (四庫全書本)/卷05
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欽定四庫全書 御纂醫宗金鑑卷五 訂正仲景全書傷寒論註少陽全篇目錄 小柴胡湯 柴胡桂枝湯 柴胡桂枝乾薑湯 黄連湯 大柴胡湯 柴胡加芒消湯 御纂醫宗金鑑卷五目録 欽定四庫全書 御纂醫宗金鑑卷五 訂正仲景全書傷寒論註 辨少陽病衇證并治全篇 少陽主春其氣半出地外半在地中人身之氣亦如之故主半表半裏也半表者謂在外之太陽也半裏者謂在内之太隂也邪入其間隂陽相移寒熱交作邪正相持進退互拒此際汗吐下三法俱在所禁故立小柴胡湯和解法加減施治然小柴胡加減法中又有口不渴身有微熱者加桂枝以取汗及下後胸脇滿微結小便不利渴而不嘔頭汗出往來寒熱者用柴胡桂枝乾薑湯汗之又有柴胡證具而反下之心下滿而鞕痛者此為結胸也大陷胸湯主之及柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之更有本柴胡證醫以丸藥下之微利胸脇滿而嘔日晡潮熱者小柴胡加芒消湯下之等法是仲景亦有汗下之法惟在臨證詳察因病施治不可執一也 少陽之為病口苦咽乾目 也 〈註〉少陽者膽經也其衇起於目銳眥從耳後入耳中挾咽出頥頷中邪傷其經故口苦咽乾目 也口苦者熱蒸膽氣上溢也咽乾者熱耗其津液也目 者熱薰眼發黑也此揭中風傷寒邪傳少陽之總綱凡篇中稱少陽中風傷寒者即具此證之謂也 〈集註〉林瀾曰論中言少陽病胸脇痛耳聾往來寒熱心煩喜嘔胸脇痞鞕半表半裏之證詳矣此何以曰口苦咽乾目 也大抵病於經絡者此篇諸條已悉之矣若膽熱府自病則又必有此證也 沈眀宗曰此雖少陽總證然偏裏矣少陽主膽其衇循脇絡於耳故胸脇痛而耳聾仲景另出手眼以補口苦咽乾目 之裏證乃括少陽風傷衞寒傷榮風寒兩傷而言也 呉人駒曰少陽者一陽也少陽之上相火主之若從火化火盛則乾故口苦咽乾也少陽屬木木主肝肝主目故病則目 也 魏荔彤曰膽府與少陽經為表裏而非半表半裏之謂半表者對太陽之全表言半裏者對太隂之全裏言故少陽在半表半裏之間總以經絡之界為言又曰經中所謂不必悉具者指或中餘證而少陽經膽府之主病未有不悉具而遽可指為少陽病成者 少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩者不可吐下吐下則悸而驚 〈註〉少陽即首條口苦咽乾目 之謂也中風謂此少陽病是從中風之邪傳來也少陽之衇起目銳眥從耳後入耳中其支者㑹缺盆下胸中循脇表邪傳其經故目赤耳聾胸中滿而煩也然此乃少陽半表半裏之胸滿而煩非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比故不可吐下若吐下則虛其中神志虛怯則悸而驚也此揭中風邪傳少陽之大綱也 〈集註〉程知曰少陽惟宜和解若吐之則虛其陽而悸下之則虛其隂而驚 汪琥曰少陽有吐下之禁祗因煩滿故誤行吐下之法成註謂吐則傷氣氣虛者悸下則亡血血虛者驚不知驚悸皆主於心誤吐且下則津液衰耗神志虚怯故悸而驚也 沈明宗曰胸中煩滿似乎可吐但在少陽其邪已下胸循脇吐之徒傷胸中之氣使邪内併逼迫神明則悸而驚也 魏荔彤曰此條論仲景不出方小柴胡條中有心煩心下悸之證想可無事他求也汗吐下三法既不可行則當和解之小柴胡為少陽對證之藥斯用之宜决耳 傷寒衇 細頭痛發熱者屬少陽少陽不可發汗發汗則讝語此屬胃胃和則愈胃不和則煩而悸 〈註〉不曰少陽傷寒而曰傷寒畧言之也謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也衇 細少陽之衇也上條不言衇此言衇者補言之也頭痛發熱無汗傷寒之證也又兼見口苦咽乾目 少陽之證故曰屬少陽也蓋少陽之病已屬半裏故不可發汗若發汗則益傷其津而助其熱必發讝語既發讝語則是轉屬胃矣若其人津液素充胃能自和則或可愈否則津乾熱結胃不能和不但讝語且更煩而悸矣此揭傷寒邪傳少陽之大綱也 〈集註〉王肯堂曰凡頭痛發熱俱為在表惟此頭痛發熱為少陽者何也以其衇 細故知邪入少陽之界也 喻昌曰少陽傷寒禁發汗少陽中風禁吐下二義互舉其㫖益嚴蓋傷寒之頭痛發熱宜於發汗者尚不可汗則傷風之不可汗更不待言矣傷風之胸滿而煩似可吐下者尚不可吐下則傷寒之不可吐下更不待言矣衇 細者邪欲入裏其在胃之津液已為熱耗重復發汗而驅其津液外出安得不譫語乎 汪琥曰誤發其汗讝語者奪其津液而胃乾故言亂也此少陽之邪已轉屬胃胃和則愈者言當用藥以下胃中之熱而使之和平也胃不和不但讝語更加煩擾忪悸此言胃熱上犯於心故蔵神不自寧也 傷寒五六日中風往來寒熱胸脇苦滿黙黙不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脇下痞鞕或心下悸小便不利或不渴身有微熱或欬者小柴胡湯主之 〈註〉此承上三條互詳其證以明其治也傷寒中風三四日見口苦咽乾目 之證與 細之衇知邪已傳少陽矣若兼見耳聾目赤胸滿而煩者則知是從中風傳來也若兼見頭痛發熱無汗者則知是從傷寒傳來也今五六日更見往來寒熱胸脇苦滿黙黙不欲飲食心煩喜嘔則知是中風傷寒兼見俱有之證也少陽之邪進可傳太隂之裏退可還太陽之表中處於半表半裏之間其邪外并於表半表不解則作寒内并於裏半裏不和則作熱或表或裏無常故往來寒熱不定也少陽之衇下胸循脇邪凑其經故胸脇苦滿也少陽邪近乎隂故黙黙也少陽木邪病則妨土故不欲飲食也邪在胸脇火無從泄上逼於心故心煩也邪欲入裏裏氣外拒故嘔嘔則木氣舒故喜之也此皆柴胡應有之證也其餘諸證時或有之總宜以小柴胡湯主之各隨見證以加減治之可耳然既分中風傷寒之傳而不分其治者何也蓋以太陽有榮衞之分故風寒之辨宜嚴及傳陽明少陽則無榮衞之分且其邪皆化熱故同歸一致也 〈集註〉成無己曰邪在表裏之間謂之半表半裏傷寒中風者是或傷寒或中風非傷寒再中風中風復傷寒也五六日邪自表傳裏之時邪在表則寒在裏則熱今在半表半裏之間未有定處故往來寒熱也邪在表心腹不滿邪在裏則心腹脹滿今言胸脇苦滿亦是在表裏之間也邪在表呻吟不安邪在裏則内煩經云陽入之隂則静黙黙由邪方自表之裏在表裏之間也邪在表則能食邪在裏不能食不欲食者未至於必不能食故亦為在表裏之間也邪在表則不煩不嘔邪在裏則煩滿而嘔煩而喜嘔者邪在表方傳裏也邪初入裏未有定處所傳不一故有或見之證也 方有執曰五六日大約言也往來寒熱者邪入軀殻之裏蔵府之外兩界之隙地所謂半表半裏乃少陽所主之部位也故入而併於隂則寒出而併於陽則熱出入無常故寒熱間作也太陽一經有榮衞之不同所以風寒異治陽明切近太陽榮衞之道在邇風寒之辨尚嚴少陽一經越陽明去太陽逺矣風寒無異治經以傷寒中風五六日往來寒熱交互為文者發明風寒至此同歸於一致也 小柴胡湯方 柴胡 〈半觔〉黄芩 〈三兩〉 人參 〈三兩〉半夏 〈半升洗〉 甘草 〈三兩炙〉生薑 〈三兩切〉 大棗 〈十二枚擘〉 右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服 加減法 若胸中煩而不嘔去半夏人參加栝蔞實一枚若渴去半夏加人參合前成四兩半栝蔞根四兩若腹中痛者去黄芩加芍藥三兩 若脇下痞鞕去大棗加牡蠣四兩 若心下悸小便不利者去黄芩加茯苓四兩若不渴外有微熱者去人參加桂枝三兩温服微汗愈 若欬者去人參大棗生薑加五味子半升乾薑二兩 〈方解〉邪傳太陽陽明曰汗曰吐曰下邪傳少陽惟宜和解汗吐下三法皆在所禁以其邪在半表半裏而角於軀殻之内界在半表者是客邪為病也在半裏者是主氣受病也邪正在兩界之間各無進退而相持故立和解一法既以柴胡解少陽在經之表寒黄芩解少陽在府之裏熱猶恐在裏之太隂正氣一虛在經之少陽邪氣乗之故以薑棗人參和中而預壯裏氣使裏不受邪而和還表以作解也世俗不審邪之所據果在半表半裏之間與所以應否和解之宜及隂陽疑似之辨總以小柴胡為套劑醫家幸其自處無過病者喜其藥味平和殊不知因循誤人實為不淺故凡治病者當識其未然圖機於早也 〈集解〉程應旄曰方以小柴胡名者取配乎少陽之義也至於制方之㫖及加減法則所云上焦得通津液得下胃氣因和盡之矣方中以柴胡疏木使半表之邪得從外宣黄芩清火使半裏之邪得從内徹半夏豁痰飲降裏氣之逆人參補内虛助生發之氣甘草佐柴芩調和内外薑棗佐參夏通達榮衞相須相濟使邪不至内向而外解也至若煩而不嘔者火氣燥實逼胸也故去人參半夏加栝蔞實也渴者燥已耗液逼肺也故去半夏加栝蔞根也腹中痛者木氣散入土中胃陽受困故去黄芩以安土加芍藥以戢木也脇下痞鞕者邪既留則木氣實故去大棗之甘而緩加牡蠣之鹹而耎也心下悸小便不利者水邪侵乎心故去黄芩之苦寒加茯苓之淡滲也不渴身有微熱者半表之寒尚滯於肌故去人參加桂枝以解之也欬者半表之寒凑入於肺故去參棗加五味子易生薑為乾薑以温之雖肺寒不減黄芩恐乾薑助熱也總之邪在少陽是半表半裏之熱鬱而不升故以小柴胡治之所謂升降浮沉則順之也 傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具 〈註〉此承上而言無論傷寒中風邪傳少陽病在半表半裏有柴胡證但見一證便以小柴胡隨證加減治之不必待其悉具也 〈集註〉方有執曰此承上條辨認少陽一經為病之大㫖鄭重光曰有柴胡證但見一證便是不必悉具者言往來寒熱是柴胡證此外兼見胸脇滿鞕心煩喜嘔及諸證中凡有一證者即是半表半裏故曰嘔而發熱者小柴胡湯主之因柴胡為樞機之劑風寒不全在表未全入裏者皆可用故證不必悉具而方有加減法也至若柴胡有疑似證不可不審者如脇下滿痛本渴而飲水嘔者柴胡不中與也及但欲嘔胸中痛微溏者亦非柴胡證此等又當細為詳辨者也 傷寒三日少陽衇小者欲已也 〈註〉傷寒該中風而言也其邪三日少陽受之衇若大者為邪盛欲傳今衇小為邪衰欲自已也 〈集註〉程應旄曰衇小則陽得隂以和是邪盡退而正來復矣 張錫駒曰三日乃少陽主氣之期衇小則病退也 傷寒四五日身熱惡風頸項强脇下滿手足温而渴者小柴胡湯主之 〈註〉傷寒四五日邪在三陽之時身熱惡風太陽證也頸項强太陽陽明證也脇下滿手足温而渴陽明少陽證也此為三陽合病之始固當權其孰緩孰急以施其治然其人脇下滿手足温而渴是已露去表入裏歸併少陽之機故獨從少陽以為治也主以小柴胡湯者和解其表裏也此三陽合病不必悉具柴胡證而當用柴胡之一法也 〈集註〉方有執曰三陽俱見病而獨從少陽小柴胡以為治者太陽陽明之邪微少陽近裏而裏證見故從少陽一於和而三善備也 喻昌曰本當從三陽合併病之例而用表法但手足温而加渴是外邪逼凑於少陽向裏之機已著更用辛甘發散則重増其熱而大耗其津矣故從小柴胡之和法使陽邪罷而隂津不傷一舉而兩得也小柴胡湯當從加減法不嘔而渴者去半夏加栝蔞根為是 張志聰曰手足温者手足不冷也非病人自覺其温乃診者按之而得也不然何以既曰身熱而復云手足温耶 汪琥曰此條係三陽經齊病而少陽之邪居多也太陽傷寒已至四五日之時不曰發熱惡風祗曰身熱者此太陽之邪漸衰也其兼陽明證不曰鼻乾不得臥而祗曰頸項强者此陽明之邪亦將衰也惟脇下滿為少陽經之專證况兼手足温而又渴此為邪將傳裏之機已著也 陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脇滿不去者與小柴胡湯 〈註〉陽明病發潮熱當大便鞕小便數也今大便溏小便如常非陽明入府之潮熱可知矣况有胸脇滿不去之少陽證乎故不從陽明治而從少陽與小柴胡湯主之也 〈集註〉王肯堂曰陽明為病胃家實也今便溏而言陽明病者謂有陽明外證身熱汗出不惡寒反惡熱也程應旄曰如得陽明病而發潮熱似乎胃實之徵矣但胃實必大便鞕而小便數今大便溏小便自可是熱非入府之熱也再以胸脇徵之則主以小柴胡湯無疑矣 陽明病脇下鞕滿不大便而嘔舌上白胎者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈然汗出而解 〈註〉陽明病不大便脇下鞕滿而嘔是陽明傳少陽病也若舌上黄胎濇者為陽明之熱未盡則當與大柴胡湯兩解之今舌上白胎滑者是已傳少陽故可與小柴胡湯和解之俾上焦得通則嘔可止津液得下則便可通胃氣因和而鞕滿除則身必濈然汗出而解矣 〈集註〉程知曰此言陽明兼少陽宜用小柴胡也不但大便溏為胃未實即使不大便而嘔亦為邪未入裏鞕滿在脇而不在腹舌胎白而不黄皆少陽之見證多故當從小柴胡分解隂陽則上下通和濈然汗出而表裏之邪為之一撤矣 程應旄曰脇下鞕滿不大便而嘔是大柴胡湯證也其用小柴胡湯者以舌上白胎猶帶表寒故也若胎不滑而濇則所謂舌上乾燥而煩欲飲水數升謂裏熱已耗及津液此湯不可主矣又曰上焦得通照脇下鞕滿言津液得下照舌胎與嘔言胃氣因和照不大便言上條陽明病從潮熱上見此條陽明病從不大便上見 凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者復與柴胡湯必蒸蒸而振却發熱汗出而解 〈註〉凡柴胡湯病證不與柴胡湯而反下之不變他病柴胡證仍在者可復與柴胡湯則解但以誤下其證必虛故解必蒸蒸而熱振振而寒邪正交争然後汗出而解也 〈集註〉方有執曰蒸蒸而振作戰汗也必如此而後解者以下後裏虛故也 程知曰邪氣還表故蒸蒸而熱下後正虛故振振而動 得病六七日衇遲浮弱惡風寒手足温醫二三下之不能食而脇下滿痛面目及身黄頸項强小便難者與柴胡湯後必下重本渴而飲水嘔者柴胡湯不中與也食榖者噦 〈按〉食榖者噦四字衍文食榖嘔者有之從無噦者 〈註〉得病六七日少陽入太隂之時也衇遲太隂衇也浮弱太陽衇也惡風寒太陽證也手足温太隂證也醫不以柴胡桂枝湯解而和之反二三下之表裏兩失矣今不能食脇下滿痛雖似少陽之證而實非少陽也面目及身發黄太隂之證已具也頸項强則陽明之邪未已也小便難者數下奪津之候也此皆由醫之誤下以致表裏雜揉隂陽同病若更以有少陽脇下滿痛之一證不必悉具而又誤與柴胡湯則後必下重是使邪更進於太隂也雖有渴證乃係數下奪津之渴其飲水即嘔亦非少陽本證之嘔緣誤下所致故柴胡湯不中與也 〈集註〉程知曰前言柴胡證但見一證便是此更言脇下滿痛亦有不宜柴胡者以為戒也 程應旄曰以一渴證辨之前條之手足温而渴者熱在裏未經數下自能消水今本渴而飲水則嘔知其渴為膈燥津亡之渴數下中虚不能消水究於胃陽無渉然則柴胡湯之於少陽豈可云但見一證便是乎又豈可云下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎 傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之 〈註〉傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結者是太陽之邪傳少陽也故取桂枝之半以散太陽未盡之邪取柴胡之半以散少陽嘔結之病而不名桂枝柴胡湯者以太陽外證雖未去而病機已見於少陽裏也故以柴胡冠桂枝之上意在解少陽為主而散太陽為兼也支者側也小也支結者即心下側之小結也 〈集註〉方有執曰支節四肢骨節也支結言支飲摶聚而結也發熱至微嘔太陽之表也故曰外證未去程知曰此邪入少陽而太陽證未去者也發熱惡寒支節煩疼太陽證也乃惡寒而微但支節煩痛而不頭項强痛則太陽證亦稍減矣嘔而支結少陽證也乃嘔逆而微但結於心下之偏旁而不結於兩脇之間則少陽亦尚淺也若此者惟當以柴胡湯和解少陽而加以桂枝湯發散太陽此不易之法也 柴胡桂枝湯方 柴胡 〈四兩〉桂枝 〈一兩半〉 人參 〈一兩半〉甘草 〈一兩炙〉 半夏 〈二合半洗〉黄芩 〈一兩半〉 芍藥 〈一兩半〉大棗 〈六枚擘〉 生薑 〈一兩半切〉 右九味以水七升煮取三升去滓温服一升 〈集解〉柯琴曰仲景書中最重柴桂二方以桂枝解太陽肌表又可以調諸經之肌表小柴胡解少陽半表亦可以和三陽之半表故於六經病外獨有桂枝證柴胡證之稱見二方之任重不拘於經也如陽浮隂弱條是仲景自為桂枝證之註釋血弱氣盡條是仲景自為柴胡證之註釋桂枝有壊病柴胡亦有壊病桂枝有疑似證柴胡亦有疑似證如病似桂枝證脚攣急與胸中痞鞕者及病似柴胡證本渴而飲水嘔與但欲嘔胸中痛者是已此條言傷寒六七日寒熱當退之時反見發熱惡寒諸表證更見心下支結諸裏證表裏不解法當表裏雙解之矣然惡寒微則發熱亦微可知支節煩疼則一身骨節不疼可知微嘔心下亦微結故謂之支結是表證雖不去而已輕裏證雖已見而未甚故取桂枝之半以散太陽未盡之邪取柴胡之半以解少陽微結之證口不渴身有微熱者法當去人參以六七日邪雖未解而正已虛故仍用之外證雖在而病機已見於裏故方以柴胡冠桂枝之上為雙解兩陽之輕劑也 傷寒五六日已發汗而復下之胸脇滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝乾薑湯主之 〈註〉傷寒五六日已發其汗表未解而復下之若邪陷入陽明之裏則必作結胸痞鞕協熱下利等證今邪陷入少陽之裏故令胸脇滿微結也小便不利渴而不嘔者非停水之故乃汗下損其津液也論中有身無汗獨頭汗出發熱不惡寒心煩者乃陽明表熱鬱而不得外越之頭汗也今但頭汗出往來寒熱心煩者無陽明證知為少陽表熱鬱而不和上蒸之頭汗也此為少陽表裏未解之證故主柴胡桂枝乾薑湯以專解半表之邪兼散半裏之結也 〈集註〉林瀾曰五六日已經汗下之後則邪當解今胸脇滿微結寒熱心煩者是邪猶在半表半裏之間也小便不利而渴乃汗下後亡津液内燥也若有熱飲其人必嘔今渴而不嘔知非飲熱也傷寒汗出則和今但頭汗出餘處無汗者津液不足而未和也與柴胡桂枝乾薑湯以解表裏而復津液也汪琥曰傷寒頭汗出者乃陽鬱於表非陽虛於上也 柴胡桂枝乾薑湯方 柴胡 〈半觔〉桂枝 〈三兩〉 乾薑 〈二兩〉栝蔞根 〈四兩〉 黄芩 〈三兩〉牡蠣 〈二兩〉 甘草 〈二兩炙〉 右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服初服微煩復服汗出便愈 〈方解〉少陽表裏未解故以柴胡桂枝合劑而主之即小柴胡湯之變法也去人參者因其正氣不虚減半夏者以其不嘔恐助燥也加栝蔞根以其能止渴兼生津液也倍柴胡加桂枝以主少陽之表加牡蠣以耎少陽之結乾薑佐桂枝以散往來之寒黄芩佐柴胡以除往來之熱且可制乾薑不益心煩也諸藥寒温不一必需甘草以和之初服微煩藥力未及復服汗出即愈者可知此證非汗出不解也 服柴胡湯已渴者屬陽明以法治之 〈註〉風寒之邪從陽明而傳少陽起初不渴今服柴胡湯已反渴者是少陽轉屬陽明也以法治之謂當分其經府見證而治之也葛根白虎調胃間各從其宜而用之可耳 〈集註〉方有執曰已畢也服柴胡湯已畢而渴則非暫渴其為熱已入胃亡津液而渴可知故曰屬陽明也沈明宗曰服柴胡湯已渴者乃少陽之邪不傳三隂而轉入陽明矣即當隨陽明現證而治故謂以法治之 鄭重光曰少陽陽明之病機在嘔渴中分渴則轉屬陽明嘔則仍在少陽如嘔多雖有陽明證不可攻之因病未離少陽也服柴胡湯渴當止若服柴胡湯已加渴者是熱入胃府耗津消水此屬陽明胃病也 傷寒五六日頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲食大便鞕衇細者此為陽微結必有表復有裏也衇沉亦在裏也汗出為陽微假令純隂結不得復有外證悉入在裏此為半在裏半在外也衇雖沉緊不得為少隂病所以然者隂不得有汗今頭汗出故知非少隂也可與小柴胡湯設不了了者得屎而解 〈按〉衇細當是衇沉細觀本條下文衇沉亦在裏也之亦字自知衇雖沉緊之緊字當是細字本條上文並無𦂳字如何說衇雖沉𦂳雖字何所謂耶必是傳寫之悞 〈註〉傷寒五六日雖表有頭汗出微惡寒之陽邪未罷裏有心下滿口不欲食大便鞕之陽結已形但手足冷衇沉細則陽邪所結殊微也故曰此為陽微結必有表復有裏也然衇沉細似乎裏隂盛而頭汗出則為表陽鬱也假令純隂結則不得復有頭汗出之外證始合悉入在裏之純隂結矣夫既非悉入在裏之純隂結此必為半在裏半在表之陽微結也故衇雖沉細不得為少隂病所以然者三隂不得有汗今頭汗出故知非少隂也可與小柴胡湯者和其不通身汗出微惡寒也設不了了者必大便之鞕未除自宜利其大便使得屎而解也 〈集註〉喻昌曰陽微結者陽邪微結未盡散也舊註作陽氣衰微故邪氣結聚大差果爾則頭汗出為亡陽之證非半表半裏之證矣果爾則隂結又是隂氣衰微矣玩本文假令純隂結及陽邪若不微結是純隂邪内結則不得復有外證等語其義甚眀程知曰此言少陽病有似少隂者當細辨其衇證也 程應旄曰凡衇細衇沉皆隂衇也今與陽證同見則為陽熱鬱結之診無闗少隂也可見陽氣一經鬱結不但陽證似隂並陽衇亦似隂矣 沈明宗曰得屎而解當用大柴胡之法也 呉人駒曰此證嘗見有誤作隂寒而施温熱以致大逆者蓋因其惡寒手足冷衇細而沉不究其證之始末由來也 周揚俊曰此條惡寒肢冷不欲食衇細或沉有似乎隂最難辨晰仲景特出陽微結三字昭示千古以頭汗出為陽隂不得有汗也至五六日頭痛發熱證原屬陽也故縱見少隂之衇不得為少隂之病然獨未見少陽一證何遽得為少陽病耶此仲景所以又明言半在表半在裏也爾時裏證既多不得純以表藥汗之外證似隂不得復以裏藥温之故取小柴胡提出其邪於表裏之半而大便鞕不了了者則當下之得屎無疑也仲景恐人未眀自為詳辨然後知手足冷微惡寒者正因陽邪鬱結不外通於肢體故獨頭汗出也 傷寒陽衇濇隂衇 法當腹中急痛者先與小建中湯不差者與小柴胡湯主之 〈註〉傷寒衇得浮濇榮衞不足也衇得沉 木入土中也榮衞不足則表虚木入土中則裏急惟表虚裏急腹中急痛所以先用小建中湯以其能補榮衞兼緩中急則痛可差也或不差必邪尚滯於表知濇為榮衞不通 為少陽本衇故與小柴胡湯按法施治也成無己去黄芩加芍藥疏外調中其說亦是 〈集註〉汪琥曰 衇不除痛猶未止者為不差此為少陽經有留邪也 傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者黄連湯主之 〈註〉傷寒未解欲嘔吐者胸中有熱邪上逆也腹中痛者胃中有寒邪内攻也此熱邪在胸寒邪在胃隂陽之氣不和失其升降之常故用黄連湯寒温互用甘苦並施以調理隂陽而和解之也然此屬外因上下寒熱之邪故有如是之證若内因雜病嘔吐而腹痛者多因宿食由此推之外因内因證同而情異概可知矣 〈集註〉程知曰隂邪在腹則陽不得入而和隂為腹痛陽邪在上則隂不得入而和陽為欲嘔逆 汪琥曰尚論篇皆以風寒二邪分隂陽寒熱殊不知風之初來未必非寒寒之既入亦能化熱不可拘也 鄭重光曰此熱邪中於上焦寒邪中於下焦隂陽不相入失其上下升降之常也 黄連湯方 黄連 〈三兩〉甘草 〈三兩炙〉 乾薑 〈三兩〉人參 〈二兩〉 桂枝 〈三兩〉半夏 〈半升洗〉 大棗 〈十二枚擘〉 右七味以水一斗煮取六升去滓溫服晝三夜二 〈方解〉傷寒邪氣入裏因人蔵氣素有之寒熱而化病如陽明病鞕滿不大便而嘔舌上白胎者以小柴胡湯及太陽病下之裏虛懊憹舌上如胎者以梔子豉湯之類是隨胸中有寒丹田有熱化者也此則隨胃中有寒胸中有熱而化腹中痛欲嘔吐故以是方主之君黄連以清胃中之熱臣乾薑以温胃中之寒半夏降逆佐黄連嘔吐可止人參補中佐乾薑腹痛可除桂枝所以安外大棗所以培中也然此湯寒温不一甘苦並投故必加甘草恊和諸藥此為隂陽相格寒熱並施之治法也 太陽病十日以去衇浮細而嗜臥者外已解也設胸滿脇痛者與小柴胡湯衇但浮者與麻黄湯 〈註〉太陽病十日以上無他證衇浮細而嗜臥者外邪已解不須藥也設有胸滿脇痛等證則知少陽之外邪未解故與小柴胡湯和之若衇但浮不細而有頭痛發熱惡寒無汗等證則仍是太陽之外邪未解當與麻黄湯汗之 〈按〉論中衇浮細太陽少陽衇也衇 細少陽衇也衇沉細少隂衇也衇浮細身熱嗜臥者陽也衇沉細身無熱嗜臥者隂也衇緩細身和嗜臥者已解也是皆不可不察也 〈集註〉王肯堂曰此條當是太陽少陽合病胸滿雖同而衇浮細嗜臥則為表邪已解脇痛為少陽有邪故與小柴胡湯若衇但浮者又當先治太陽也故與麻黄湯此是設為變通之言非為服柴胡而衇浮也 傷寒發熱汗出不解心中痞鞕嘔吐而下利者大柴胡湯主之 〈按〉下利之下字當是不字若是下字豈有上吐下利而以大柴胡湯下之之理乎 〈註〉傷寒發熱汗出不解表尚未已也心中痞鞕大便不利裏病又急矣嘔吐少陽陽明兼有之證也少陽陽明兩急心中熱結成痞故以大柴胡湯外解少陽發熱未盡之表内攻陽明成實痞鞕之裏也 〈按〉太陽病發熱汗出不解心下痞鞕下利不嘔吐者此表裏俱虚桂枝人參湯證也若嘔吐不利者此表裏俱實大柴胡湯證也彼則衇微弱此則衇必有力也 太陽病過經十餘日反二三下之後四五日柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之則愈 〈註〉太陽病傳過三陽之經十餘日醫不隨經施治反二三下之未致變逆後四五日惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者宜先與小柴胡湯解表和裏如或不愈其嘔不止心下滿急鬱鬱微煩此為少陽表裏均未解也與大柴胡湯下之攻裏和表自可愈也 〈集註〉方有執曰過經與壊病同不知何逆而二三下之適所以致逆故曰反也下而又下陽明雖未傷而少陽亦未除故曰柴胡證仍在也嘔不止鬱鬱微煩乃邪擾二陽故曰未解也 程知曰此言過經誤下有用大小柴胡兩解法也蓋其人之邪因屢下而深入若表證未罷必先用小柴胡和其半表而後可兼攻其裏也 程應旄曰此條與陽明經嘔多雖有陽明證不可下之條細細酌量陽明證嘔在上而邪亦在膈之上未入府故不可下此條嘔不止心下急乃邪在膈之下已屬胃乃可下也可下不可下此等處最不容誤也 林瀾曰嘔不止則半表裏證猶在然心下急鬱鬱微煩必中有燥屎也非下除之不可故以大柴胡兼而行之 大柴胡湯方 柴胡 〈半觔〉黄芩 〈三兩〉 半夏 〈半升洗〉芍藥 〈三兩〉 枳實 〈四枚炙〉大黄 〈二兩〉 生薑 〈五兩切〉大棗 〈十二枚擘〉 右八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎温服一升日三服 〈按〉許叔微曰大柴胡湯一方無大黄一方有大黄此方用大黄者以大黄有蕩滌藴熱之功為傷寒中要藥王叔和云若不用大黄恐不名大柴胡湯且經文明言下之則愈若無大黄將何以下心下之急乎應從叔微為是 〈方解〉柴胡證在又復有裏故立少陽兩解之法以小柴胡湯加枳實芍藥者解其外以和其内也去參草者以裏不虛也少加大黄所以瀉結熱也倍生薑者因嘔不止也 太陽病過經十餘日心中嗢嗢欲吐而胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩先此時自極吐下者與調胃承氣湯若不爾者不可與但欲嘔胸中痛微溏者此非柴胡證以嘔故知極吐下也 〈按〉王肯堂曰温温當是嗢嗢又云以嘔之下當有闕文 〈註〉太陽病過經十餘日曽經吐下不解者以極吐則虛其胸邪熱乘虛入胸故心下嗢嗢欲吐而胸中痛也極下則虚其裏邪熱乘虛入裏故大便反溏腹微滿鬱鬱微煩也詢知先時若果經極吐下則為在表之邪熱悉陷胸腹而所見者皆是裏證未和故宜與調胃承氣湯下而和之若不爾者謂不因極吐極下而有斯證則又不可與是湯也夫但欲嘔者少陽也胸中痛者太陽也微溏者太陽少陽合病之利也並無心中嗢嗢鬱鬱腹滿煩熱等證固不可與承氣湯矣然此亦非柴胡證故柴胡湯亦不可與也須從太陽少陽合病下利若嘔者與黄芩加半夏生薑湯可也 〈集註〉方有執曰胸中痛邪在膈也若曽極吐則應有心下嗢嗢欲吐之状何也以胃口已被吐傷邪熱上摶於膈故欲吐而不得吐也腹微滿鬱鬱微煩邪在胃也若曽極下則應大便微溏何也以下則胃虛邪雖實於胃大便反不能結鞕也故曰先此時自極吐下者與調胃承氣湯言當蕩其熱以和其胃也不爾言未經極吐下也但欲嘔至末申明上文之意 喻昌曰太陽病過經十餘日心下嗢嗢欲吐而不吐其人胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩者此有二辨若曽經大吐大下者表邪從吐解且已入裏可用調胃承氣之法若未經極吐下但欲嘔不嘔胸中痛微溏者是痛非吐所傷溏非下所致調胃之法不可用矣 程知曰過經者謂病過七八日至十三日經氣已週猶不解也豈惟十三日且有二十餘日者矣蓋過經不解病必皆在陽經留連若在隂經則又豈能若是之持久耶久持且不能安望其生乎程應旄曰大便溏則氣得下洩腹不應滿煩不應鬱鬱今仍腹微滿鬱鬱微煩必胃有阻留而下後仍不快暢也病屬陽明證反無陽明而祗有少陽其中必有所誤故直窮其所以致證之由而後可從證上認病 傷寒十三日不解胸脇滿而嘔日晡所發潮熱已而微利此本柴胡證下之而不得利今反利者知醫以丸藥下之非其治也潮熱者實也先宜小柴胡湯以解外後以柴胡加芒硝湯主之 〈註〉凡傷寒過經不解熱邪轉屬胃府者多皆當下之今傷寒十三日不解過經胸脇滿而嘔日晡所發潮熱已而微利此本大柴胡證也下之而不通利今反利者詢知為醫以丸藥迅下之非其治也迅下則水雖去而燥者仍存恐醫以下後之利為虛故復指曰潮熱者實也是可再下者也但胸脇之邪未已故先宜小柴胡湯以解少陽之外復以小柴胡湯加芒消以下少陽之裏不用大黄而加芒消者因裏不急且經迅下惟欲其耎堅潤燥耳是又下中兼和之意也 〈集註〉内臺方議曰潮熱者實也何不用大柴胡大小承氣下之却用芒消何也蓋潮熱雖屬實然已先用丸藥傷動蔵府若再用大黄下之則脾氣傷而成壊證矣祗用芒消潤燥以取利也 方有執曰十三日過經也不解壞證也非其治也以上乃原其壞由於醫之誤以下至末救誤之治也 柴胡加芒消湯方 於小柴胡湯方内加芒消六兩餘依前法服不解更服 傷寒十三日不解過經讝語者以有熱也當以湯下之若小便利者大便當鞕而反下利衇調和者知醫以丸藥下之非其治也若自下利者衇當微厥今反和者此為内實也調胃承氣湯主之 〈註〉此承上條互發其義以詳其治也傷寒十三日不解過經讝語者以有熱也當以湯藥下其熱但上條潮熱之熱熱在表裏當大便不鞕此條讝語之熱熱歸胃府法當大便鞕若小便利者大便當鞕今大便不鞕而反下利衇調和者知為醫以丸藥下之之利非其治也如未經丸藥下之自下利者則為内虚内虛之利衇當微弱而厥今反和而不微厥此為内實有熱非内虛有寒也雖下利乃熱利也仍當下其熱故以調胃承氣湯主之 傷寒三日三陽為盡三隂當受邪其人反能食而不嘔此為三隂不受邪也 〈註〉傷寒之邪一日太陽受之二日陽明受之三日少陽受之四日太隂受之五日少隂受之六日厥隂受之此傳經之次第也今傷寒三日三陽表邪為盡三隂當受邪其人當不能食而嘔今反能食而不嘔者此為裏和三隂不受邪也然此乃内經以其大概而言究不可以日數拘也 〈集註〉成無己曰表邪傳裏裏不和則不能食而嘔今反能食而不嘔是邪不傳隂但在陽也 方有執曰陽以表言隂以裏言能食不嘔裏氣和而胃氣囘隂不受邪可知矣 汪琥曰邪在少陽原嘔不能食今反能食而不嘔可徵裏氣之和而少陽之邪自解也裏既和而少陽之邪解則其不傳三隂斷斷可必故云三隂不受邪也 傷寒六七日無大熱其人躁煩者此為陽去入隂故也 〈註〉傷寒六七日邪欲入裏之時也無大熱表熱微也躁煩者裏熱盛也此為陽去入隂也陽去入隂者謂陽邪去表入裏傳於三隂也 〈集註〉成無己曰内熱為煩謂心中鬱煩也外熱為躁謂身外熱躁也内熱為有根之火故但煩不躁及先煩後躁者皆可治外熱為無根之火故但躁不煩及先躁後煩者皆不可治 方有執曰去往也言表邪去而入於裏所以外無他熱而内則煩躁也 婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而衇遲身涼胸脇下滿如結胸状讝語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而瀉之 〈註〉婦人中風發熱惡寒表病也若經水不來熱必無由傳於血室今經水適來得之七八日後衇遲熱除身涼似乎表欲解矣若復見胸脇下滿如結胸状讝語之證則知非表解入裏乃表邪之熱因經水適來乗虛而入於血室也法當刺期門期門為肝之穴肝為蔵血之所今邪入血室故刺期門隨其血分實熱而瀉之也 〈集註〉方有執曰血室為營血停留之所經血集㑹之處即衝衇所謂血海是也其衇起於氣衝並少隂之經夾臍上行至胸中而散故熱入而病作其證則如是也期門二穴在不容兩傍各去同身寸之一寸五分肝之募也肝納血故刺期門所以瀉血分之實熱也 汪琥曰邪傳少陽熱入血室故作讝語等證仲景恐人誤認為陽明府實證輕用三承氣以伐胃氣故特出一刺期門法以療之 婦人中風七八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室其血必結故使如瘧状發作有時小柴胡湯主之 〈註〉婦人中風七八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室血與熱摶其血必結然雖結而無胸脇滿如結胸讝語等證是為結而未實也尚有如瘧状之寒熱發作有時乃為邪在少陽半表半裏也故用小柴胡湯以和表裏熱自解也 〈集註〉方有執曰前經水適來者因熱入血室血出而熱遂遺也此適斷者熱乗血來而遂入之與後血相摶俱留而不出故曰其血必結也 程知曰前證經水來而胸脇滿結讝語是邪實於蔵也故用刺以瀉之此證因血結而寒熱如瘧是邪發於經也故用小柴胡湯和之 婦人傷寒發熱經水適來晝日明了暮則讝語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈 〈註〉上二條發明風邪熱入血室之證此條發明寒邪熱入血室之證婦人傷寒發熱無汗經水適來則必熱入血室故晝則明了知邪不在陽也暮則讝語如見鬼状者是為邪在隂也無犯胃氣及上二焦者通謂三焦也蓋禁人汗吐下三法皆不可輕用當俟其經行必熱隨血去而愈也 〈集註〉方有執曰必自愈者言俟其經行血下則邪熱得以隨血而俱出猶之鼻衄紅汗故自愈也蓋警人勿妄攻以致變亂之意 林瀾曰傷寒發熱者寒已成熱也經水適來則血室空虛邪熱乗虛入於血室若晝日讝語為邪客於府與陽爭也此晝日明了暮則讝語如見鬼状者是邪不入府而入於血室與隂爭也陽盛讝語宜下此不可下者犯胃氣也彼熱入血結寒熱者與小柴胡湯散邪發汗此雖熱入血室而不留結不可與發汗藥犯其上焦也若熱入胸脇滿如結胸者可刺期門此雖熱入血室而無滿結不可刺期門以犯其中焦也必自愈者以經行則熱隨血去血下則邪熱悉除而愈矣 血弱氣盡腠理開邪氣因入與正氣相摶結於脇下正邪分爭往來寒熱休作有時黙黙不欲飲食蔵府相連其痛必下邪髙痛下故使嘔也 〈一云蔵府相連其病必下脇膈中痛〉小柴胡湯主之 〈註〉此詳申上三條婦人中風傷寒經水適來過多以致血弱氣盡腠理不密邪熱之氣乗虚入於血室邪與正相摶結於少陽之界故邪結於脇下也邪正相爭爭於陽則熱爭於隂則寒故往來寒熱也爭己必衰衰則止故休作有時也少陽病已入半裏將近厥隂故黙黙不欲飲食也少陽膽與厥隂肝相為表裏故曰蔵府相連也少陽之衇下胸中循脇表厥隂之衇抵少腹循脇裏故其痛必及於脇下也少陽之邪從胸而下脇因胸而病及於脇故曰邪髙痛下也邪從胸循脇入裏裏氣上拒故使嘔也仲景重出此條仍主之以小柴胡湯者使知法不外少陽不必另從厥隂血室中求治也 〈集註〉喻昌曰四條皆互文見意也一云經水適來一云經水適斷一云七八日熱除而衇遲身涼一云七八日續得寒熱發作有時一云胸脇下滿一云邪氣因入與正氣相摶結於脇下一云如結胸狀一云邪髙痛下一云讝語一云晝日明了暮則讝語如見鬼狀一云如瘧狀一云往來寒熱休作有時一云刺期門一云用小柴胡湯一云毋犯胃氣及上二焦皆互文以明大意而自為註脚也學者試因此而細繹全書思過半矣如結胸狀四字仲景尚恐形容不盡重以蔵府相連邪髙痛下之語暢發病情蓋血室者衝衇也下居腹内厥隂肝之所主也而少陽之膽與肝相連府邪在上蔵邪在下胃口逼處二邪之界所以黙黙不欲飲食而但喜嘔耳期門者肝之募也隨其實而瀉之瀉肝之實也又刺期門之註脚也小柴胡湯治少陽之正法也毋犯胃氣及上二焦則舍期門小柴胡湯更無他法矣 嘔而發熱者小柴胡湯主之 〈衍文已見太陽中篇半夏瀉心湯條上〉少陽病欲解時從寅至辰上 〈註〉寅卯辰木旺之時也經云陽中之少陽通於春氣故少陽之病每乗氣旺之時而解經氣之復理固然也 〈集註〉魏荔彤曰病在少陽乗其正旺如法治之何病不已 音切 少 〈去聲〉濇 〈音色〉嗢 〈乙骨切〉腠 〈音凑〉 御纂醫宗金鑑卷五