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御纂醫宗金鑑 (四庫全書本)
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御纂醫宗金鑑
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御纂醫宗金鑑 (四庫全書本)/卷09
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欽定四庫全書 御纂醫宗金鑑卷九 訂正仲景全書傷寒論註合病併病篇目錄 葛根湯 葛根加半夏湯 黃芩湯 黃芩加半夏生薑湯 御纂醫宗金鑑卷九目録 欽定四庫全書 御纂醫宗金鑑卷九 訂正仲景全書傷寒論註 辨合病併病衇證幷治篇 傷寒有六經之證有六經之衇證衇井然不雜則可直指爲某經之病若兩經三經陰陽混淆不可以一經名者或一經未罷又傳一經二經三經同病不歸併一經者則名曰合病或二經三經同病其後歸併一經自病者則名曰併病論中所著合病併病雖單舉陽經未及陰經然陽經既有合病併病則陰經亦必有之可知矣如太陽病衇反沉少陰病反發熱是少陰太陽合病也陽明病衇遲太陰病大實痛是太陰陽明合病也少陽病衇細而厥厥陰病嘔而發熱是厥陰少陽合病也是雖無合病之名而確有合病之實且三陽皆有發熱證三陰皆有下利證如發熱而下利是陰陽合病也陰陽合病若陽盛者屬陽經則下利為實熱即論中所謂太陽陽明陽明少陽太陽少陽合病者是也陰盛者屬陰經則下利為虛寒即論中所謂少陰下利反發熱不死少陰下利清糓裏寒外熱不惡寒而面赤者是也蓋陽與陽合不合於陰為三陽合病則不下利而自汗出乃白虎湯證也陰與陰合不合於陽為三陰合病則不發熱而吐利厥逆乃四逆湯證也誠以人之藏府互根陰陽相合三陽既有合併之病則三陰亦有合併之病不待言矣 太陽與陽明合病者必自下利葛根湯主之太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之 〈註〉一經未罷又傳一經二經三經同病而不歸併一經者謂之合病太陽與陽明合病者謂太陽之發熱惡寒無汗與陽明之煩熱不得眠等證同時均病表裏之氣升降失常故不下利則上嘔也治法祗湏先解太陽之表表解而陽明之裏自和矣若利則宜葛根湯表而升之利自可止嘔則加半夏表而降之嘔自可除也 〈集註〉成無己曰邪氣外盛陽不主裏則裏氣不和裏氣下而不上者但利而不嘔裏氣上逆而不下者但嘔而不利故以葛根湯以散表邪加半夏以下逆氣也 葛根湯方 葛根 〈四兩〉麻黃 〈三兩去節〉 桂枝 〈二兩〉芍藥 〈二兩〉 甘草 〈二兩炙〉生薑 〈三兩切〉 大棗 〈十二枚擘〉 右七味㕮咀以水一斗先煮麻黃葛根減二升去沫内諸藥煮取三升溫服一升覆取微似汗不湏歠粥餘如桂枝法將息及禁忌 葛根加半夏湯方 於葛根湯内加半夏半升餘依葛根湯法 〈方解〉是方即桂枝湯加麻黃葛根也麻黄佐桂枝發太陽榮衞之汗葛根君桂枝解陽明肌表之邪不曰桂枝湯加麻黃葛根而以葛根命名者其意重在陽明以嘔利多屬陽明也二陽表急非溫服覆而取汗其表未易解也或嘔或利裏已失和雖歠粥而胃亦不能輸精於皮毛故不須歠粥也 〈集解〉柯琴曰李杲定為陽明經藥潔古云未入陽明者不可便服豈二子未讀仲景書耶要之葛根桂枝俱是解肌和裏之劑故有汗無汗下利不下利俱可用與麻黃之專於發表者不同也 汪琥曰外臺方議問曰經云下利不可發汗發汗則脹滿今此下利又發汗者何也答曰少陰病下利清糓者爲裏虛若更發汗則脾虛而脹今太陽病未罷或有頭痛惡風寒等證尚在於表其衇尚帶浮便傳入陽明而有口渴身熱等證又自下利必須此方發散太陽之表以中有葛根能除陽明之邪也故諸證但發熱兼有裏而衇浮者此方最善 太陽與陽明合病喘而胸滿者不可下宜麻黃湯 〈註〉太陽陽明合病不利不嘔者是裏氣實不受邪也若喘而胸滿是表邪盛氣壅於胸肺間也邪在高分之表非結胸也故不可下以麻黃湯發表通肺喘滿自愈矣 〈集註〉喻昌曰兩經合病當用兩經之藥何得專用麻黃湯耶蓋太陽陽明兩邪相合邪攻其胃不嘔則利故用葛根湯今邪攻其肺所以喘而胸滿麻黃杏仁者肺氣喘逆之專藥也 魏荔彤曰二經合病獨見證於胸肺之間喘而作滿此正二經之表邪為患不可誤認胸膈屬裏妄施攻下如大小陷胸之類也 太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯主之 〈註〉太陽與少陽合病謂太陽發熱惡寒與少陽寒熱徃來等證並見也若表邪盛肢節煩疼則宜與柴胡桂枝湯兩解其表矣今裏熱盛而自下利則當與黄芩湯清之以和其裏也若嘔者更加半夏生薑是淸和之中兼降法也 〈集註〉程知曰言太陽少陽合病下利宜用和法也曰太陽則尚有表證也然已見下利則入裏之熱已明故不解外而清内成無己云太陽陽明合病下利爲在表當與葛根湯陽明少陽合病下利爲在裏可與承氣湯此太陽少陽合病下利為在半表半裏非汗下所宜故與黃芩芍藥以和解之嘔者邪上逆也故加半夏生薑以散逆氣 汪琥曰太少合病而至下利則在表之寒邪悉入而爲裏熱矣裏熱不實故與黃芩湯以清裏熱使裏熱清而在表之邪自和矣所以此條病不但太陽桂枝在所當禁幷少陽柴胡亦不須用也 黃芩湯方 黃芩 〈三兩〉甘草 〈二兩炙〉 芍藥 〈二兩〉大棗 〈十二枚擘〉 右四味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再服夜一服 黃芩加半夏生薑湯方 於黃芩湯方内加半夏半升生薑三兩餘依黃芩湯法 〈方解〉裏熱不和故自下利用黃芩清熱甘草和中得芍藥大棗其功倍焉熱清裏和而利可止 〈集解〉柯琴云因熱不在半表故不用柴胡熱已入半裏故主黃芩加芍藥也非微弱胃虛不須人參若兼嘔者仍加半夏生薑可也 陽明少陽合病必下利其衇不負者為順也負者失也互相尅賊名為負也衇滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯 〈註〉陽明屬土少陽屬木二經偏裏故合病必下利也陽明衇大少陽衇 衇得大 是為本衇宜黄芩湯清熱和土兼瀉木邪利自止矣若衇單大不 則爲土不受邪其病易愈名爲順也單 不大則爲木來尅土其病難治名爲負也今衇不大 而滑數則知非木土爲害乃宿食爲病之熱利也故不用黃芩湯而以大承氣湯下之也太陽陽明合病下利表證居多故以葛根湯發之陽明少陽合病下利裏證居多故以大承氣湯攻之太陽少陽合病下利半表半裏居多故以黃芩湯和之若非合病則桂枝湯麻黄湯分主太陽之表五苓散抵當湯分主太陽之裏葛根湯主陽明之表三承氣湯主陽明之裏小柴胡湯主少陽之表大柴胡湯主少陽之裏是各有耑司也 〈集註〉張兼善曰凡合病皆下利各從外證以别焉夫太陽病頭項痛腰脊强陽明病目痛鼻乾不得臥少陽病胸脇痛耳聾凡遇兩經病證齊見而下利者曰合病也然兩經但各見一二證便是不必悉具林瀾曰此節是三證在内大承氣祗治得衇滑而數有宿食之證非並治上兩證也其衇不負者雖下利而衇未至純 也不言治法陶華謂嘗以小柴胡加葛根白芍治之取效如拾芥是也負者衇純 也土敗但見鬼賊之衇不必治矣蓋雖同是陽明之合病而有入經在府之殊安可以在經之際概歸之承氣乎 三陽合病衇浮大上關上但欲眠睡目合則汗 〈按〉浮大上之上字當是 字始合論中三陽合病之衇若是上字則經論中從無兩寸衇主三陽病之理 〈註〉衇浮大 三陽合病之衇也浮大 皆見於關上知三陽之熱邪皆聚於陽明也熱聚陽明則當煩不得眠今但欲眠睡是熱盛神昬之昬睡也昬睡自然目合熱蒸則汗自出也若施治得宜使邪還於表而解否則未可卜也宜以柴胡桂枝白虎三湯酌其所當合而用之可也 〈集註〉方有執曰太陽衇浮陽明衇大關上乃少陽之部位故曰三陽合病 魏荔彤曰診其衇浮為太陽大為陽明其長上於關上則 可知矣 又爲少陽是三陽之經同受邪所以三陽之衇同見病如此再諦之於證但欲眠睡非少陰也乃陽盛神昬之睡也及目合則汗出是陽勝爭於陰中之汗出也 三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁面垢讝語遺尿發汗則讝語下之則額上生汗手足逆冷若自汗出者白虎湯主之 〈註〉此承上條復詳其證以明其治也三陽合病者太陽陽明少陽合而爲病也必太陽之頭痛發熱陽明之惡熱不眠少陽之耳聾寒熱等證皆具也太陽主背陽明主腹少陽主側今一身盡爲三陽熱邪所困故身重難以轉側也胃之竅出於口熱邪上攻故口不仁也陽明主面熱邪蒸越故面垢也熱結於裏則腹滿熱盛於胃故讝語也熱迫膀胱則遺尿熱蒸肌腠故自汗也證雖屬於三陽而熱皆聚胃中故當從陽明熱證主治也若從太陽之表發汗則津液愈竭而胃熱愈深必更増讝語若從陽明之裏下之則陰益傷而陽無依則散故額汗肢冷也要當審其未經汗下而身熱自汗出者始爲陽明的證宜主以白虎湯大清胃熱急救津液以存其陰可也 〈集註〉汪琥曰或問白虎湯何以能解三陽之熱答云病至自汗出則太少之邪總歸陽明矣安得不從陽明而專治之耶 鄭重光曰三陽合病表裏俱傷也發汗偏攻太陽則邪併於陽明而讝語益甚攻下偏治陽明則額上生汗汗出不流手足厥冷必成亡陽之證然則既不宜於汗下惟有白虎一湯兩解陽明表裏之熱若無自汗表猶未解尚不可用此條當與暍證叅治也 二陽併病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明續自微汗出不惡寒若太陽證不罷者不可下下之爲逆如此可小發汗設面色緣緣正赤者陽氣怫鬱在表當解之熏之若發汗不徹不足言陽氣怫鬱不得越當汗不汗其人躁煩不知痛處乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短氣但坐以汗出不徹故也更發汗則愈何以知汗出不徹以衇濇故知也 〈按〉當解之下熏之二字當是以汗二字始與上下文義相屬 〈註〉一經未罷又傳一經同病而後歸併一經自病者名曰併病二陽者太陽陽明也太陽初得病時發汗汗出不徹未盡之邪因而轉屬陽明若續自微微汗出不惡寒反惡熱始為陽明可下之證若不微微汗出而惡寒者則是太陽之表猶未罷不可下也下之為逆矣如已經發汗尚有未盡之表宜仍與麻桂各半湯或桂枝二越婢一湯小小發汗以和其表自可解也緣緣接連不已也正赤不雜他色也謂滿面接連赤色不已也此由於汗出不徹故陽氣怫鬱不得宣越所以其人煩躁短氣衇濇不知痛處乍在腹中乍在四肢求之而不可得也是皆邪氣壅甚於經漫無出路但坐以汗出不徹之故耳當更用大青龍湯或葛根湯發其汗則愈矣 〈按〉面赤一證勞損顴紅發於午後者骨蒸陰虛也格陽浮赤兼厥利衇微者陽虛也赤色深重潮熱便鞕裏實也赤色淺淡惡寒無汗表實也短氣衇濇内因多氣血虛若外因短氣必氣麤是汗出不徹邪氣壅促胸中不能布息之短氣非過汗傷氣氣乏不足續息之短氣也外因衇濇必有力是汗出不徹邪氣壅滯榮衞不能流通之衇濇非過汗傷液液少不滋衇道之衇濇也 〈集註〉王肯堂曰因病太陽故當汗因病陽明故當小汗先字最有次第乃仲景之樞機也下之以大小承氣汗之以麻黃等湯 程應旄曰太陽既轉屬陽明宜從陽明治矣然恐轉遞之處表邪去尚未盡裏邪乘其未深兩邪相持而前後互見是曰併病縱使表少裏多終是帶表之陽明也太陽不應有腹痛以邪無出路意欲内攻故乍在仍不知其處 林瀾曰汗不徹者衇必濇非再汗邪奚自去乎是知未汗則爲併病已汗即爲轉屬陽明未汗則爲陽氣怫鬱在表已汗則爲汗出不徹汗不徹者必更汗之轉屬者必下除之未汗者可小發汗怫鬰者可解之以汗邪由不同爲病自不同故施治亦不同耳 二陽倂病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語者下之則愈宜大承氣湯 〈註〉二陽併病太陽陽明同病也太陽證罷盡歸併於陽明所以但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語也是皆陽明胃實之證故下之則愈宜大承氣湯 〈集註〉喩昌曰倂病二條皆是太陽陽明上條初入陽明太陽之邪未徹故仍宜汗之此條已入陽明太陽證罷而盡歸併陽明故宜下之 程知曰併病者一經證多一經證少有歸併之勢也太陽證罷而歸併陽明但手足漐漐汗出是大便已鞕也與大承氣湯以下胃熱可也 太陽與少陽倂病頭項强痛或 冒時如結胸心下痞鞕者當刺大椎第一間肺兪肝兪愼不可發汗發汗則讝語衇 五六日讝語不止當刺期門 〈註〉太陽與少陽併病故見頭項强痛或 冒時如結胸心下痞鞕之證而曰或曰時如者謂兩陽歸併未定之病狀也病狀未定不可以藥當刺肺兪以瀉太陽以太陽與肺通也當刺肝兪以瀉少陽以肝與膽合也故刺而俟之以待其機也苟不知此而以頭項强痛爲太陽之邪目 胸滿爲少陽之邪發其汗兩陽之邪乘燥入胃則發讝語設衇長大則猶爲順可以下之今衇不大而 五六日讝語不止是土病而見木衇也名曰負負者尅賊也愼不可下當刺期門以直瀉其肝可也 〈集註〉方有執曰併猶合也彼此相兼合而有輕重多寡之不同謂之併蓋少陽間隔陽明去太陽遠故但兼併也 喩昌曰少陽之衇絡脇肋間併入太陽之邪則與結胸證似是而實非也肝與膽合刺肝兪所以瀉膽也膀胱不與肺合然肺主氣刺肺兪以通其氣斯膀胱之氣化行而邪自不能留矣發汗則讝語與合病木盛尅土之意同衇 亦即合病内少陽勝而陽明負之互詞刺期門以瀉木邪之盛也林瀾曰大椎即百勞穴一椎上陷中主瀉胸中諸熱氣第一間疑即商陽在手食指内側主胸中氣滿熱病汗不出肝兪在九椎下肺兪在三椎下各去脊中二寸二穴並主瀉五藏之熱期門在乳根二肋端主傷寒胸中煩熱過經汗不出 太陽少陽併病心下鞕頸項强而 者當刺大椎肺兪肝兪愼勿下之 〈註〉此承上條戒不可下之義也太陽少陽併病心下鞕而 者少陽也頸項强者太陽也當刺肺兪肝兪以瀉太陽少陽之邪愼不可下也若以心下鞕而誤下之必變逆候矣 〈集註〉成無己曰愼勿下之攻少陽之邪太陽之邪乘虛入裏必作結胸經曰太陽少陽併病而反下之成結胸 程知曰上言不可汗此言不可下也不可汗恐其讝語不可下恐其結胸也 程應旄曰此倂病心下鞕居首頸項强而 次之似尚可下不知少陽三法有禁祗可刺而愼勿下也 汪琥曰大椎一穴實合太少而齊瀉諸家註皆不明用鍼之理竟置大椎而不論大誤之極 太陽少陽併病而反下之成結胸心下鞕下利不止水漿不下其人心煩 〈註〉此承上條而言誤下之變也太陽少陽併病不刺肺兪肝兪而反下之兩陽之邪乘虛陷裏則時如結胸竟成結胸矣心下鞕變爲下利不止水漿不入矣上不入而下常出則中空無物其人心煩忙亂而變成壊證雖有前條刺法亦無所用矣 〈集註〉程知曰此二陽併病誤下之變也太陽表邪乘虛入裏則爲結胸心下鞕少陽半裏之邪乘虛入裏則爲下利不止上下俱病而陽明之居中者遂至水漿不入而心煩也 喩昌曰倂病即不誤用汗下已如結胸心下痞鞕矣况又誤下乎故比太陽一經誤下之變殆有甚焉其人心煩似不了之語然經謂結胸證具躁煩者死意此亦謂其人心煩者死乎 汪琥曰太陽病在經者不可下少陽病下亦在所當禁故以下之爲反也 御纂醫宗金鑑卷九